言い尽くされたことかもしれませんが、インプラント治療による、歯の回復は、患者さんにとって、噛む・話す・飲むといった機能回復と前歯の美しさなどの審美性に大きく役立つ素晴らしい技術です。
しかし、歯周病などの歯牙を失った原因によっては、歯槽骨という歯を支える骨の吸収によって「骨不足」という問題でそのインプラント治療ができない患者さんもおられます。
「骨不足＝骨が足りないからインプラントができない」
と歯医者さんで言われた患者さんがいらっしゃるとします。
と、その理由は、
- その先生が骨造成などの骨を増やす技術を持っていない
- 正確にインプラントの位置、方向、深さなどをコントロールして埋入する技術を持っていない。
- トラブルになった時に適切に対応できない（できる自信がない）などではないでしょうか。
骨が足りない症例、極論を言いますとどんな症例でもインプラント治療は行えます。
骨の不足が、小さな範囲や少ない量であれば、人工骨（最終的に自分の骨に置き換わります）やGBRという膜を使って骨ができるスペースを作ってやることで骨ができますし、大きな症例では、顎の他の部分から骨を採取して、骨の足りないところに骨移植できますし、さらに骨が足りない場合には、腰の骨や足の骨などを採取して、骨を増やすことも可能です。
インプラント治療に必要な歯槽骨のみならず、顎の骨自体も作ることが可能です。顎の悪性腫瘍（がん）などで顎骨を切り取った後に、腰骨や足の骨などで顎の骨を再建（作ること）することも、口腔がんの治療としては比較的、普通に行われているのですから。
一方で、問題と言いますか、相談しないといけない部分が、人工骨を使って骨の量を増やすということであれば、インプラントを埋入する手術部位だけの手術ですので、患者さんの侵襲（ダメージ）も少なく、多くの方が手術をうけようと思われると考えますが、インプラントのために、顎の他の部分の骨を取るために歯肉を切開して骨を取ってくることに対しては、それぞれの患者さんの考え、思いによると思いますが、抵抗感を覚える方もあられると思いますし、ましてや腰骨や足の骨を皮膚を切開して、採取するとなるとかなりの方が、「そこまでして・・・・・」と思われるかもしれません。
骨造成は、どんなドクターでもできるものではなく、また、その骨を増やす範囲や量が増えるほど、うまくいかない場合のトラブル回避、トラブル処理が非常に重要になってきます。信じられないことかもしれませんが、ドクター向けの講習会に行って、動物の顎などで練習して（あるいは練習もせず、講習会に出て骨造成のスライドを見ただけで）患者さんに骨造成を行うドクターも非常に多く存在します。
骨造成は、外科手術です。外科手術を習得するには、優れた外科医の前立ち（術者の前に立つ第一助手）を行って、何回も何回もその外科手術を見て、その後、手術の一部を指導外科医の前で担当し、少しずつ習得して1人前になります。決して動物で（それも生きていない）練習したから、患者さんに行ってよいというものではないと思います。
骨を増やす範囲や量が増えてくると、それだけトラブルが生じるリスクが増えます。その対応を自分でできないドクターは、その骨造成手術を行うべきではないというのが私の考えです。見よう見まねで骨造成を行ってトラブルになれば大学病院や他のドクターにお願いする。そんなドクターに手術された患者さんは不幸としか言えないと思います。
骨が足りなくてインプラント手術ができないといわれた患者さんは、どのような手術をすればインプラントができるのかをまず知り、その手術を自分が受け入れられるのかを十分に説明してもらい、うまくいかなかった場合のリスクやその対応ができるドクターかどうかを自分の目で見極めてその手術を受けるかどうかを決めた頂きたいと思います。
まず「どういった場合に骨造成が必要になるのか」ということを考えると、歯を支える歯槽骨が吸収してインプラントの骨に入れる部分に十分な骨の厚み、高さ、量が足りない場合ということになります。
歯を失う原因というのは、外傷などの特別な場合を除き、歯周病（歯と歯肉の間から骨が溶けてきてぐらぐらし始めて抜ける）による場合と、虫歯などから根の先に病巣ができてあるいは、神経を取った歯の根が割れてなどによる根尖病巣から歯が持たなくなって抜くということになります。いずれの場合も、歯の周りの骨を溶かしてしまいますし、歯槽骨の周りにある歯根膜もその炎症が起きた部分ではなくなってしましますので、一度失った骨は自然には再生しません。
骨造成が必要な場合には
①インプラントを埋入する骨が十分ではない場合
②インプラントを理想的な位置に埋入するために骨があったほうが良い
という絶対的な適応と相対的な適応があります。②は前歯部などで特に見た目を美しくするために必要になります。
歯槽骨の吸収がなく、骨造成を必要としない症例
乳歯の晩期残存（大人の歯がないことによって乳歯が生え変わらずにそのまま残っている状態）で乳歯が動揺するのでインプラントを行う症例。
このような症例では、歯槽骨は全く吸収していないために骨造成はありません。
根尖病巣や歯の根の破折で骨吸収が生じた症例
歯の神経を取って土台を立て、歯のかぶせ物をした症例では、しばしば、根尖病巣（歯の根の先の骨が溶ける）や歯の根が割れて、そこに感染して歯槽骨が吸収することが多く認められます。そのような症例では、下顎の神経までの距離が十分ではなく、抜歯とともに骨造成をしたほうが良い症例もあります。
根尖病巣で骨吸収が生じた症例
歯の神経を取って土台を立て、歯のかぶせ物をした症例では、先ほどもの症例のようにしばしば、歯の根の先の骨が溶けます。下顎の神経までの距離が十分ある症例でも、赤で示した範囲の骨、特に頬側の骨が溶けていることは、理想的な位置にインプラントを埋入する場合に、問題になってきます。このような症例では、抜歯とともに骨造成をしたほうが良い症例もあります。
症例01
国民の大部分が罹っているとも言われる歯周病ですが、重度になって歯が抜け落ちる場合に土台である歯槽骨も吸収します。
点線は従来、歯槽骨があった高さを示し、実線は現在の歯槽骨の高さを示します。このような症例では、下顎の神経との関係などで、骨造成を必要とする場合もあります。（短いインプラントを用いて、骨造成を回避することもあります。）
症例02
上顎の症例ですが、点線は従来、歯槽骨があった高さを示し、実線は現在の歯槽骨の高さを示します。このような症例では、上顎洞（上顎にある空気が入っている部屋）までの距離がなく骨造成を必要とする場合があります。（短いインプラントを用いて、骨造成を回避することもあります。）
骨造成とは、文字通り、骨を幅や厚みなど、骨の量を増すように造ることです。自家骨といって自分の骨を使って、他の部位から骨を移植する場合と、人工骨といって、工場で作られ、それを入れることで骨に徐々に置き換わってくるのを待つ場合があります。
自家骨（自分の骨）を移植した場合でも、骨はリモデリングといって、毎日、少しずつですが、古い骨が吸収し新しい骨ができるというのを繰り返しますので、どんどんと新しい骨に置き換わっていきます。人工骨の場合にも、同じことで人工骨が少しずつ吸収し、新しくできる骨に置き換わるということを繰り返し、新しい骨になっていくのです。
そして、この骨のリモデリングを利用してインプラントに適した状態に骨の形（幅や厚み）を整えていくのが、骨造成ということになります。
インプラントを入れる高さが十分ではない症例では、高さを確保するために垂直的な骨造成を行ったほうが良い場合があります。しかし、垂直的な骨造成をするためには、①それだけ多くの骨をどこから持ってくるのか（腰の骨、足の骨など）、②その大きな骨をどうやって歯肉で覆うのか（歯肉は伸びません）という問題が生じることも事実です。
広い範囲で垂直的な骨造成が必要な場合
黄色の線で示しているのは、元の歯槽骨のラインで、オレンジ色のラインが現在の骨レベルを示している。赤は下顎管（神経の管が走行している部分）である。
垂直的骨造成を行うということは、オレンジ色のラインの骨の上に骨を盛って増やすことになる。
この時に問題となるのが
①それだけ多くの骨をどこから持ってくるのか（腰の骨や足の骨など）
②その大きな骨をどうやって歯肉で覆うのか（歯肉は伸びません）
という点である。
一つは、すでに述べましたが、腰の骨や足の骨。または下顎の骨を採取して、骨が足りない部分に補填する方法です。これには、ある程度の大きな手術となることが必要であり、術後の腫れや痛みもある程度は覚悟しないといけないことになります。
口腔内からの骨採取ならびに腰骨や足の骨からの骨採取については、以下の図に示しますが、大きな骨造成ではこのような部位から骨を採取することを余儀なくされることを知っておく必要があります。これらの手術の中で腰骨や足の骨からの採取では、全身麻酔下に行われることが多いですが、簡単に骨造成すると言っている担当医が本当に手術経験が豊富で信用できる先生かどうかを見極める必要があると思います。
仮骨延長術は、G.A. Ilizarov によってイリザロフ法が開発されてから整形外科の分野で脚延長術などの分野で発展してきました。この方法は、骨に人工的に骨折を起こさせて、それを一定の感覚で広げることで未熟な骨（仮骨）ができることで骨の長さなどを延長する方法です。
この仮骨延長法 の下顎骨への臨床 応用は,1992年McCarthyらにより初めて報告され、顎骨発育不全の症例に対し、従来行われてきた骨切り術、骨移植術などの外科的治療に変わる方法として、口腔外科領域でも用いられるようになってきました。(McCarthy JG, Schreiber J, et al : Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 89: 1-8, 1992.)
これらの顎骨への仮骨延長術を歯槽骨に応用して、インプラントを埋入する十分な骨がない場合に骨造成を図ろうとする方法が歯槽骨における仮骨延長術である。この方法は、骨移植やGBRという技術を応用せずに、ディストラクターという器具を使い、自分の骨からできる仮骨の成長を促して、骨を増大させることができる術式です。
すなはち、骨が不足している部分で、舌側の骨膜粘膜を剥離せず、顎骨にコの字型の切り込みを入れ、骨片を骨折させ可動な状態にします。そして、ディストラクターを顎骨と遊離骨片の両方にとりつけ、１週間ほど、軟組織の治癒を待った後、骨片を少しずつ顎骨から離し、その、１日あたり0,5〜1ミリずつ広がる部分に新生骨である仮骨を作り、骨を増やしていく方法です。ディストラクターはネジ式で、少し回転させますと、それに伴い歯肉も増え理という特徴があります。新生骨である仮骨ははじめは軟らかいために、固くなるまで数ヶ月待機する必要があります。
その後、インプラント手術に移行し、術前は骨がなかったところにインプラントを植立が可能になります。骨移植などをしないという点では素晴らしい方法なのですが、問題点として、骨造成の方向のコントロールが難しいということ、歯槽頂部に骨吸収が見られることが多いこと、軟組織の形態が審美的にすることが難しいなどが挙げられます。その中でも最大の欠点は、ディストラクターという仮骨延長に必要な器具を仮骨延長を行っている期間ならびに仮骨が十分なかたさを持つ骨になるまでの期間である数か月、口に中にあるため、邪魔になったり、見た目の審美的な問題も生じることです。
このような問題点も多いために、臨床で行われることは少なくなってきましたが、骨造成の有効な術式の一選択肢である方法です。
インプラントを埋入ための、垂直的な高さが足りない場合に、その高さを確保するために骨を垂直的に増やす方法が垂直的骨造成といわれる方法です。
垂直骨造成の代表的な方法としては、①自家骨（自分の他の部位から骨を採取した骨）による、あるいは人工骨を用いたGBR（骨の高さを増した部分に膜などでスペースを作って高さを増す方法）もしくは、②仮骨延長術になります。
症例を供覧します。
症例.01
仮骨延長法は、垂直的な骨の高さを増やすという点では優れているかもしれませんが、その期間が長いこと、口の中にデバイスが持続的に入っていること、仮骨延長を行うために毎日、ディバイスを操作しないといけないことなどから、その適応は少なくなってきていると思われます。
インプラントを埋入ための、水平的な幅さが足りない場合に、その幅を確保するために骨の幅（厚み）を増やす方法が幅や厚みを増やす骨造成といわれる方法です。
幅や厚みを増やす骨造成の代表的な方法としては、①自家骨（自分の他の部位から骨を採取した骨）によるべニアグラフト：これは顎など他の部位から板状の骨を採取して、幅や厚みを増したいところにネジで止めて、その移植した骨と従来の骨がリモデリングして、癒合して幅や厚みを増す方法と②エキスパンジョンやスプリットクレストという方法で骨に切り目を入れ、特殊な器具を用いて、骨を広げる方法があります。
症例を供覧します。
症例.01
症例.02
具体的な骨の高さ、幅を作る治療について記載する前に、なぜ、骨を作らないといけないのかについて説明したいと思います。
私がインプラント治療を始めた20数年前、インプラントはできるだけ長く（18mm、16mmや14mmなど）場所によって異なりますが、できるだけ太いインプラントを埋入する方が良いとされてきました。しかし、科学的根拠を持った研究、解析がなされ、今では下顎で10mm、上顎では12mmのインプラントが理想とされます。さらに、もっと短い8mm, 6mmなどのショートインプラント（短いインプラント）でも、十分に機能する科学的エビデンスが示されるようになってきています。
骨を多く作ることは可能ですが、それだけ、体に対する侵襲（負担）が増えることも事実です。家族に行う治療を患者さんに行うというコンセプトで治療を行っている当クリニックの骨造成では、上顎で12mm、下顎で10mmの理想的なインプラントを埋入する最小限の骨造成を行うという方針で行っています。さらに、患者さんのかみ合わせの力やその他の対合歯（噛みあう歯）の状況などによっては上顎では10mm、下顎では8mmのインプラントを用いて、骨造成を回避するように心がけております。
自分が治した歯、治療したインプラントが患者さんの一生に寄り添って機能することを目指し、それに十分な根拠をもってインプラントの長さ、幅を選択し、必要ならば骨造成を行う。これが東京銀座シンタニ歯科口腔外科クリニックのインプラント治療・骨造成に対する姿勢です。
スプリットクレスト
骨造成は手術になりますので、通常のインプラント埋入の手術よりは術中・術後に痛みを伴うことは事実です。手術時間も長くなります。
その中で、自家骨（患者さん自身の他の部位から骨を持ってくる）を選択せず、優れた人工骨を用いることで患者さんの負担、術中・術後の痛みが軽減され、手術時間が短くなることは事実ですし、大きく骨膜粘膜弁（粘膜とその下の骨の表面にある骨膜を切開して大きく広げる方法）を作成するよりも、最小限の切開やサーキュレーションメスを用いインプラントが歯肉から頭を出す部分だけをくりぬくように丸く切開する方法の方が痛みも軽減されます。
また、簡単な骨造成では患者さんにリラックスしていただくために笑気ガスを酸素とともに吸っていただき、脈拍、酸素飽和濃度をモニターすることで術中のいたものコントロールに心がけます。さらに、少し時間がかかる骨造成手術では静脈鎮静法として歯科麻酔専門医の先生に来ていただき、点滴でほとんど眠ったような状態で手術を受けられるように心がけます。
上顎には、上顎洞（副鼻腔）という空洞が目の下、鼻の横にあります。この空洞までの距離がない方が「インプラントができない」と言われ、当クリニックに来られます。
サイナスリフト、あるいはソケットリフトという方法がとられます。
上顎洞までの距離などで決定されますが、その基準も1990年代と2010年代では変わってきています。ソケットリフトというのは粘膜と骨膜を切開して上顎洞の外側から、骨を入れていく方法であり、ソケットリフトはインプラントを埋入する穴からところてんの要領で上顎洞の中に人工骨を入れていく方法です。詳しくは以下の症例の術中写真を見ていただければ幸いです。
症例01．ソケットリフト法
左側は3本インプラント埋入（ソケットリフト併用）、右側はサイナスリフトを併用、同時埋入を行った患者さんです。
症例02．ラテラルウィンドウテクニック法
上記の症例に対し、右側では上顎洞の前壁から骨に窓開けを行って（ラテラルウィンドウテクニック）、その窓の部分から人工骨を上顎洞内に補填し、そこにインプラントを埋入するサイナスリフトを行った。
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